1. I virus che hanno causato l'Influenza nella stagione 1997/98 erano simili a quelli contenuti nel vaccino?

2. Qual è la composizione del vaccino per la stagione 2000-01 e 2001-02?

3. La vaccinazione antinfluenzale funziona?

4. Quanto è diffusa la pratica della vaccinazione antinfluenzale?

5. Chi dovrebbe essere vaccinato contro l’influenza?

6. Quando è bene essere vaccinati?

7 Quale terapia si può attuare?

8 Quali farmaci antivirali sono disponibili ?

1. I virus che hanno causato l'Influenza nella stagione 1997/98 erano simili a quelli contenuti nel vaccino?

I virus dell'Influenza A sono classificati in sottotipi sulla base dei due antigeni di superficie: l'Emoagglutinina (H) e la Neuraminidasi (N). Tra i virus influenzali A sono stati individuati tre sottotipi di Emoagglutinina: H1, H2, H3 e due tipi di Neuraminidasi che hanno provocato malattia nell'uomo. L'immunità nei confronti di questi antigeni, specialmente l'Emoagglutinina, riduce la probabilità di infezione e attenua la severità dell'eventuale malattia. Nel tempo però, si verificano variazioni antigeniche (antigenic drift) nei sottotipi virali, che possono essere molto marcati. Tali variazioni possono ridurre il grado di protezione offerto dall'immunità che si era stabilita a seguito di una precedente infezione o della vaccinazione.

Anche il virus B, sebbene maggiormente stabile, va incontro a variazioni antigeniche.

Per questi motivi la composizione del vaccino deve essere aggiornata tutti gli anni e la sorveglianza degli stipiti circolanti è fondamentale per preparare il vaccino per la stagione successiva in base ai ceppi che hanno avuto maggior diffusione nell'ultimo periodo epidemico. Numerosi Laboratori di Riferimento Nazionali (dislocati in 80 Paesi) cooperano con tre Centri di Riferimento Internazionali dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) al fine di effettuare una efficace sorveglianza degli stipiti di virus influenzali circolanti.

In Italia la Rete è coordinata dall'ISS (Istituto Superiore di Sanità) e l'attività viene svolta da:

Istituto di Virologia, Milano; Istituto di Igiene, Genova; Istituto di Igiene, Parma; Istituto di Igiene, Perugia.

Recentemente a Ginevra è stato fatto il punto sull'andamento della stagione epidemica 1997-98. Tre tipi antigenici principali di virus influenzali sono circolati nella popolazione mondiale. Sono conosciuti come A (H1N1), A (H3N2) e B. A tutt’oggi non c’è evidenza di nuove infezioni con lo stipite A (H5N1) identificato in un focolaio in Hong Kong. Sono stati riconosciuti 18 casi confermati da maggio a dicembre 1997 di cui 11 deceduti. Questo stipite, di origine aviaria, non ha dimostrato capacità di trasmissione uomo-uomo. Tra ottobre ’97 e aprile ’98 l’influenza è stata riportata in Africa, nelle Americhe, in Asia, Europa e Oceania. Durante i primi tre mesi di questo periodo l’influenza ha avuto un andamento sporadico in molti paesi dell’emisfero nord mentre sono state riportate epidemie in alcuni paesi dell’emisfero sud. In gennaio ’98 in Nord America ed in alcuni paesi dell’Asia è stata segnalata un’elevata attività mentre in Europa l’influenza è cresciuta dagli inizi di febbraio. I virus influenzali di tipo A sono stati prevalentemente di sottotipo H3N2, in alcuni paesi sono stati isolati seppur con bassa diffusione anche stipiti H1N1. Pochi laboratori hanno riportato casi confermati di influenza B.

2. Qual è la composizione del vaccino per la stagione 2000-01?

A seguito dei dati raccolti l'OMS ha raccomandato per la stagione 2000-01 delle modifiche nella composizione del vaccino.

Le raccomandazioni concludono suggerendo che, poiché la maggior parte delle popolazioni è stata infettata da virus di tipo A/H3N2, A/H1N1 e B negli ultimi anni, una dose di vaccino inattivato è immunogena per gli individui di tutte le età ad eccezione dei bambini piccoli. I bambini, non precedentemente immunizzati devono ricevere 2 dosi vaccinali distanziate di almeno 4 settimane.

COMPOSIZIONE VACCINO STAGIONE 2001-02

L’OMS ha stabilito la composizione del vaccino antinfluenzale per la stagione 2001-02. Prima per l’emisfero nord (febbraio 2001) poi anche per l'emisfero sud (settembre 2001) sono stati confermati gli stipiti previsti per il precedente vaccino.

3. La vaccinazione antinfluenzale funziona?

I primi vaccini contro l'influenza furono sviluppati 50 anni fa e le prove sui militari mostrarono che essi avevano un'efficacia di più del 70% nel prevenire l'influenza.

Nella pratica clinica è molto difficile rendersi conto dell'efficacia di questo vaccino perché molti microrganismi causano malattie indistinguibili dall'influenza.

Nel 1994 sono stati pubblicati due studi di rilevante importanza in merito all'efficacia dei vaccini. Il primo esaminava una vasta coorte di ultrasessantacinquenni arruolati in una organizzazione sanitaria che ha seguito per 3 annate epidemiche i vaccinati e i non vaccinati confrontando la frequenza di ospedalizzazioni per malattie respiratorie, scompenso cardiaco e la mortalità per tutte le cause. I vaccinati avevano il 48-57% dei ricoveri in meno per polmonite ed influenza, il 27-39% in meno per tutte le affezioni respiratorie acute e croniche e il 39-54% per la mortalità da tutte le cause. Inoltre questo studio ha calcolato i costi dei ricoveri per i non vaccinati ed i vaccinati (per questi ultimi è stato aggiunto anche il costo del programma vaccinale): il risparmio medio dovuto alle minori ospedalizzazioni, era di 117 dollari per ciascuno dei 41.418 anziani vaccinati nei 3 anni.

In Olanda è stato eseguito un trial clinico randomizzato che ha coinvolto 34 medici di base e 9.907 ultrasessantenni. Questi sono stati a caso sottoposti alla vaccinazione o ad un trattamento placebo. Anche il medico di base era all'oscuro del trattamento che eseguiva (studio randomizzato in doppio cieco). Per tutte le malattie simil-influenzali è stata fatta diagnosi di laboratorio; i vaccinati hanno contratto sindrome simil-influenzale con un rapporto 8 su 10 non vaccinati ed influenza con rapporto 1 a 2.

Questi studi attestano che la vaccinazione antinfluenzale rappresenta attualmente per gli anziani e per tutti i soggetti appartenenti alle categorie a rischio l'intervento preventivo più vantaggioso sia per l'efficacia, sia per la convenienza economica.

4. Quanto è diffusa la pratica della vaccinazione antinfluenzale?

Indagini sulla copertura vaccinale realizzate in alcune regioni italiane evidenziano una bassa percentuale di soggetti ultrasessantacinquenni che si sottopongono a vaccinazione: 26% a Milano, 32% a Napoli, 48.6% a Campobasso.

Tali dati, nettamente inferiori a quelli americani e inglesi, non sono particolarmente confortanti e confermano la necessità di azioni concrete per diffondere la vaccinazione.

Alcuni fattori giocano a favore della vaccinazione fra gli anziani:

tra i vaccinati la fonte di informazione principale sulla prevenzione della malattia è il medico di base e la disponibilità a seguire le raccomandazioni dei medici e la raccomandazione a vaccinarsi da parte del medico sono tra i determinanti dell'uptake vaccinale. L'essere stato vaccinato l'anno precedente è pure fortemente associato alla vaccinazione antinfluenzale.

Altri fattori giocano contro la vaccinazione fra gli anziani:

le motivazioni addotte per la mancata vaccinazione comprendono preoccupazioni per gli effetti collaterali e per la reale utilità dell'immunizzazione e una sottovalutazione della pericolosità e contagiosità della malattia. Queste motivazioni non sono semplici credenze prive di fondamento infatti:

1) nei decenni passati i vaccini antinfluenzali provocavano frequenti reazioni avverse, ma quelli attuali sono scarsamente reattogeni.

2) la scarsa fiducia nell'utilità della vaccinazione può basarsi sul fatto che l'influenza è clinicamente indistinguibile da altre IRA.

3) la sottovalutazione della serietà dell'influenza può essere spiegata dal fatto che la malattia nelle persone sane non comporta gravi conseguenze.

4) l'opinione di essere immuni dall'influenza o di una sua scarsa contagiosità può derivare dal fatto che il virus si propaga molto più rapidamente tra bambini e ragazzi mentre gli anziani sono una minoranza di coloro che si ammalano.

Nell’indagine sulla copertura vaccinale sopra citata è emerso in particolare il ruolo centrale del Medico di base nel sensibilizzare i propri assistiti all'esecuzione della vaccinazione.

La strategia per l'accettazione della vaccinazione dovrebbe pertanto coinvolgere i medici di base e dovrebbe essere mirata verso gli anziani non vaccinati negli anni passati con 4 messaggi fondamentali:

1) il vaccino antinfluenzale in uso attualmente non provoca reazioni avverse;

2) l'influenza colpisce anche gli anziani;

3) le complicazioni tra gli anziani sono frequenti;

4) il vaccino negli anziani previene oltre la metà delle infezioni ma soprattutto le possibili complicazioni.

5. Chi dovrebbe essere vaccinato contro l’influenza?

Gruppi a rischio ai quali la vaccinazione antinfluenzale è particolarmente raccomandata

1. Residenti in case di riposo ed in altre residenze comunitarie.

2. Persone affette da malattie croniche in particolare: bronchite cronica ed altri disturbi respiratori (compresi i bambini asmatici), malattie cardiovascolari, diabete, insufficienza renale, immunodepressione, inclusa quella temporanea provocata da farmaci

3. anziani (>65 anni)

4. bambini o ragazzi (da 6 mesi a 18 anni) in terapia prolungata con aspirina (a rischio per eventuale insorgenza di Sindrome di Reye)

5. fibrosi cistica

6. malattie degli organi emopoietici

7. donne in gravidanza

Gruppi che possono trasmettere l'influenza a persone ad alto rischio:

1. Medici, infermieri ed altro personale sanitario ospedaliero o comunque in contatto con persone a rischio

2. Impiegati in case di riposo o residenze comunitarie

3. Familiari o conviventi di persone ad alto rischio

4. Addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo

Per tutti i soggetti che hanno più di 12 anni la sede dell'iniezione è il deltoide. Per i lattante es i bambini con meno di 12 anni la sede è la faccia antero-laterale della coscia.

Esiste una sola controindicazione: precedenti episodi di anafilassi alle proteine dell'uovo; in presenza di febbre è opportuno rinviare la vaccinazione.

* Nei bambini sotto i 9 anni che ricevono per la prima volta il vaccino sono consigliate due dosi.

6. Quando è bene essere vaccinati?

Considerata la durata della protezione conferita dal vaccino (6-8 mesi) e il probabile periodo di inizio dell’epidemia influenzale (dicembre - febbraio) è opportuno non anticipare troppo la vaccinazione e pertanto è bene eseguirla tra la prima decade di ottobre e la fine di novembre.

7 Quale terapia si può attuare?

La terapia è sintomatica, utile l'idratazione, l'umidificazione dell'ambiente, riposo a letto, antitussigeni e antipiretici, avendo cura, nei bambini < 16 anni, di evitare l'Aspirina, per l'associazione influenza-Sindrome di Reye. Sospendere il fumo, l'alcool, per non aggravare il danneggiamento del sistema ciliare (Mostow, Current Therapy 1991). Antibioticoterapia da riservare alle complicanze batteriche dato che, l'impiego profilattico, non riduce le complicanze batteriche e può selezionare germi resistenti (Karron, Current Therapy 1993). L'Amantadina e altri farmaci antivirali, possono ridurre i sintomi e la durata della malattia (Farr, Current Therapy 1995).

8 Quali farmaci antivirali sono disponibili ?

A tutt’oggi sono disponibili due farmaci:

Amantadina Mantadan cpr 100 mg. Probabilmente impedisce l'ingresso del virus nelle cellule. Utile sia nella profilassi dell'influenza A, 200 mg/die (anziani > 65 anni 100 mg/die, bambini <9 anni 4-8 mg/Kg/die) (Ruben, Current Therapy 1994) per 4-8 settimane nei periodi di epidemia, nei pazienti ad alto rischio che non tollerano il vaccino, efficace nel 70-90% dei casi (Treanor, Current Therapy 1995) può essere associata al vaccino nelle prime 2 settimane o nei pazienti immunodepressi o in caso di virus diversi (The Med. Letter 910; 1994), sia nella terapia, perché abbrevia di 1-2 gg il decorso della malattia e attenua i sintomi, purché sommistrata ai dosaggi soprariportati nelle prime 24-48 h dall'inizio dei sintomi stessi per 5-7 gg (Treanor, Current Therapy 1995). Il farmaco viene impiegato anche nella terapia del Parkinson. Non è facilmente dializzabile (Mostow, Current Therapy 1991). Effetti collaterali: depressione, sonnolenza, insonnia, tremori, edemi agli arti inferiori, vertigini, difficoltà a concentrarsi, cefalea, nausea, riduzione dell'appetito, vomito e livedo reticularis. Controindicazioni: epilessia, ulcera peptica e gravidanza.

Rimantadina Flumadine (non in commercio in ltalia). Farmaco analogo all'amantadina, viene impiegato alle dosi di 100 mg/12 h per os per 6 settimane. Efficacia uguale al precedente; da alcuni è preferito nella profilassi dell'influenza perché più tollerato (Treanor, Current Theray 1995) (New Engl. J. Med. 322, 446; 1990). Emivita due volte più lunga (24-36 h) di quella dell'Amantadina. Gli effetti collaterali sono simili ma minori a livello del SNC (The Med. Letter 910; 1994). Non interferisce con il vaccino al quale può essere associato. Promettente l'impiego per aerosol.

Sono in sperimentazione due nuovi farmaci: Oseltamivir della Roche S.p.A. e lo Zanamivir della Glaxo-Wellcome, il primo in pillole ed il secondo in polvere inalabile, che hanno evidenziato ottimi risultati. Si tratta di inibitori della neuroaminidasi con un'azione specifica antivirale ed effetti collaterali quasi nulli. Si ritiene possano essere disponibili già dalla prossima stagione influenzale.